在医疗保健过程中，给病人用药的错误是一个众所周知的危害来源。这在麻醉过程中特别值得关注，因为使用了许多强效药物。我们将良好的设计原则应用于手术室麻醉师的工作空间，目的是为检查创造新的机会，并使这个工作空间更少出错。我们所做的改变包括在工作空间的许多方面引入新的国际麻醉药物颜色代码标准，包括更大的药物标签。这个颜色代码标准为每个药理学类别的药物分配了特定的颜色，例如阿片类药物是蓝色的，肌肉松弛剂是红色的，等等。与几年前的情况相比，这是一个重要的进步，当时在同一个国家，甚至在同一家医院里，都使用不同的颜色设备——显然，事故迟早会发生。我们将新标签贴在手术专用的纸上，每张纸上都包含该类型麻醉过程中通常需要的所有标签。麻醉师被要求为每一种麻醉药使用新的标签页——因此标签页的状态作为麻醉过程中准备的药物的额外检查(图1)。

图1所示。来自新系统的标签页的一部分，显示蓝色行中的标签已被移除，从而表明已制备了阿片类药物，在本例中为芬太尼。

药物颜色代号亦适用于麻醉师工作空间的许多其他方面，包括存放药物的药品推车抽屉内的隔室，以及预先灌装的注射器内提供的常用药物的标签。我们还将条形码整合到所有的标签中，这样在给病人用药之前，就可以通过扫描来检查药物的身份——扫描药物会在电脑屏幕上显示出药物名称的声音和药物名称的大写字母，以及药物的颜色代码。最后，我们还引入了新的药物托盘，包含三个不同的区域-一个区域用于当前使用的药物，一个区域用于稍后阶段打算给予的药物(因此起到提醒作用)，另一个用于已给予药物的空容器。因此，新的药物托盘作为麻醉过程的额外物理记录。在我们对这些安全措施的临床研究中，我们收集了使用传统麻醉方法和新系统护理的患者病例的事件报告。我们在研究中纳入了74,478例患者(Webster CS et al.， 2010)。事件报告显示，使用新系统显著降低了35%的给药错误率——从550,105个常规给药方法中的268个错误减少到183,852个新系统中的58个错误(p = 0.002)。麻醉过程中最常见的药物错误之一是药物交换错误，即错误的药物意外地与另一种药物交换并给予患者-当错误的药物来自不同的药理学类别时，这尤其危险。因此，令人高兴的是，使用新系统后，不同颜色编码的药理学类别之间的药物交换错误减少了66%——据我所知，这是国际颜色编码标准在提高麻醉安全性方面的价值的第一个证据。随后，我们在一项手术室观察研究中证实了这些安全优势，该研究显示，新系统使给药和记录错误减少了21% (Merry AF et al.， 2011)。 We conclude that systematic redesign of healthcare systems can improve patient safety.

克雷格·韦伯斯特
麻醉科和医学与健康科学教育中心
奥克兰大学
新西兰奥克兰

出版

彩色编码，标签和安全收益的证据。
韦伯斯特CS
Anesth Analg, 2016年4月

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