丙型肝炎病毒(HCV)的新型直接作用抗病毒药物(DAAs)的出现极大地提高了几乎所有情况下的持续病毒学反应(SVR)率，超过95%，具有极好的安全性，即使在晚期纤维化和肝硬化中也是如此。然而，主要目标是通过改变感染的自然史，中断纤维化>肝硬化>肝细胞癌(HCC)的顺序来提高生存率和生活质量，而不是根除病毒。

肝纤维化是晚期疾病的关键预测因素。其进展在丙型肝炎中很常见，宿主和病毒因素都影响其自然史。纤维化进展也受到外源性因素的影响，如人类免疫缺陷病毒或乙型肝炎病毒合并感染、酒精消耗和代谢紊乱，如非酒精性脂肪性肝病(图1)。

图1所示。丙型肝炎相关肝纤维化机制。A) hcv -纤维化进展:肝损伤促进免疫和炎症系统的激活，是信号分子介导的纤维化进展。HCV发展为脂肪变性;纤维化启动子和一些遗传因素被描述为进行性纤维化的危险因素。细胞因子的产生与活性氧(ROS)的形成以及前面提到的所有危险因素一起激活星状细胞，诱导其转化为肌成纤维细胞。肌成纤维细胞产生大量的胶原蛋白和缓慢的基质降解，导致组织纤维化。B) hcv -纤维化消退:病毒清除导致纤维化改善。通过DAA药物消除病毒不会激活炎症、脂肪变性和纤维生成途径。肌成纤维细胞因细胞凋亡而失活甚至消失。 Manipulating matrix degradation or enhancing HSCs apoptosis might be expected to reduce fibrosis and promote a return to normal liver architecture and function.

肝活检是判断肝纤维化的参考标准，但肝活检是一种有创性的方法，有潜在的并发症。在临床实践中，非侵入性方法已取代肝活检，尽管它们在确定晚期纤维化存在方面具有良好的相关性，但在确定中间阶段时，这些方法并不理想。使用最广泛的直接方法是瞬态弹性成像(TE) (Fibroscan®)。

基于ifn的SVR治疗后纤维化消退与疾病进展风险降低相关。然而，晚期纤维化是这些治疗中SVR的负面预测因素。一项包括1000多名使用IFN和PEG-IFN的患者的荟萃分析表明，实现SVR的患者更经常出现纤维化消退(61%)，而在肝硬化患者中，33%的患者出现肝硬化消退，但没有人完全消退。

在DAAs时代，Haseltine等人发现基于telaprevir的治疗在所有测试的非侵入性生物标志物以及达到SVR后的TE方面都有显著改善。以索非布韦为基础的治疗也发现了类似的结果。Crissien等人证明，大多数(58.6%)晚期纤维化或肝硬化患者在中位随访2.5年后TE评分有所改善。

病毒的根除改善了丙型肝炎患者的总体预后，降低了全因死亡率。达到SVR的患者表现出更好的生活质量和更低的健康成本。在以ifn为基础的时代，最近一项包括33000多名患者的荟萃分析发现，达到SVR的患者死亡率显著降低。尽管肝硬化患者的生存率较低，但SVR患者的生存率明显高于非SVR患者。另一项荟萃分析发现，超过25000人随访3 - 8年，SVR后发生HCC的风险总体降低。

在DDAs时代，一些研究发现SVR后患者肝功能和MELD评分有所改善。此外，门静脉压力降低。Mandofer等人发现肝静脉压梯度(HVPG)相对于基础值显著下降，尽管Child-Pugh B患者的下降不太明显。

另一方面，SVR合并DAAs后的HCC风险未知。两项研究表明DAAs治疗后SVR与HCC发生有关，另一项研究显示阴性结果。这两项研究都应谨慎解读，因为研究对象较少，随访时间较短。

然而，SVR后肝硬化患者应纳入肝硬化并发症的监测计划，特别是HCC风险。在这种情况下，需要前瞻性研究来确定HCC发生和复发的真实风险以及病毒根除后肝脏和非肝脏相关的死亡率。指南不建议在治疗后随访管理中使用非侵入性检查。

卡莫纳，M. Romero-Gómez
消化疾病中心间单位和ciberhd，
罗西奥圣母大学医院，塞维利亚，西班牙
塞维利亚生物医学研究所，西班牙塞维利亚

出版

评估肝纤维化在慢性丙型肝炎病毒感染治疗中的作用
王志强，王志强，王志强，王志强，Romero-Gómez
临床微生物感染杂志2016年10月

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