穿透性角膜移植术是人类进行的第一次移植手术，100多年来一直用于治疗眼睛最透明的无血管部分——角膜的疾病。

角膜具有生理挡风玻璃的功能，可分为三层:高度增殖的覆盖细胞层，称为角膜上皮细胞它是一种坚固的同时具有光学透明性的层，由一种特殊的胶原纤维排列而成基质，以及角膜内皮附于角膜基质的背面。后者是永久的通过将基质中的液体泵入邻近的前房使角膜脱水。这种持续的脱水过程对角膜透明非常重要。

图1所示。不同板层角膜移植术的示意图。深前板层角膜移植术。移植上皮和完整间质。角膜内皮成形术。移植内皮和内皮膜。Descemet剥离自动内皮角膜移植术。移植内皮、Descemet膜和角膜间质薄层。得到MedizinFotoKoeln的友好许可。

由于眼前段免疫系统的生理抑制，穿透性角膜移植术(PK)非常成功，是世界范围内最常见的实体组织移植。然而，在PK后6年内，约25%的患者会出现连续移植失败的排斥反应。在预血管化的所谓高风险角膜中，移植失败的风险更为明显，在PK后6年内可高达62%。

近年来，越来越多的眼科医生开始对角膜移植物进行分层分割，不仅可以改善术后视力，还可以降低移植物失败的风险。新技术允许角膜疾病的微创手术治疗，选择性地只替换受影响或混浊的角膜层，并保留受者角膜的未受影响的角膜层。

在此背景下，在过去十年中，三种不同的板层角膜移植术被确立为替代角膜病变层的标准程序，即深前板层角膜移植术(DALK)， Descemet剥离自动内皮角膜移植术(DSAEK)和Descemet膜内皮角膜移植术(DMEK)(图1)。

图2所示。前(A + B)和后(C+D)板层角膜成形术的例子。A)可见前间质中央瘢痕。B) DALK手术后，疤痕被切除，前基质在光学上是清晰的。移植的器官用缝合线固定。C)弥漫性角膜混浊可见继发于称为Fuchs内皮营养不良的角膜内皮疾病。用DMEK替代病变角膜内皮细胞后，角膜混浊完全消失。注意:术中携带内皮细胞的移植体仅通过气泡注射附着在角膜后基质上，因此不需要缝合。

而DSAEK和DMEK是层状角膜移植术，用于选择性地替代角膜后部(病变的角膜内皮及其下层的基底膜，称为Descemet膜;www.dmek.de)， DALK已成为选择性替代角膜基质的既定方法。

特别是在只有角膜基质受到影响的情况下，DALK为患者提供了一种有效的替代PK的方法，无需在手术过程中睁眼，从而同时降低了术中张力低下和术后眼内感染的风险(图2)。由于该技术保留了患者自身的角膜内皮细胞，因此不会发生针对这种微妙结构的移植排斥反应。

尽管有这些优势，但在许多国家，每年进行的DALK手术数量仍然很低。其中一个原因可能是完全去除角膜基质至Descemet膜水平的技术比较复杂，同时由于术中Descemet膜破裂，在某些情况下必须进行术中向PK的转化。此外，界面相关和dalk特异性并发症的存在可导致不利的视觉结果。大多数并发症，如Descemet膜的不完全附着或Descemet膜与后角膜造口之间的界面内混浊，可以通过适当的措施解决，使PK翻修几乎没有必要。由于PK和DALK之间的视力和屈光结果没有差异，DALK的好处-缺乏内皮免疫反应，术后更高的内皮细胞密度和手术期间眼部稳定性的增加-超过了额外并发症的风险，因此应在适当的时候进行DALK。

两种板层角膜移植技术(DALK和DMEK)的移植物组织仅表现出很少的免疫原性，因此在这些手术后很少发生移植物排斥反应，这是角膜移植后移植物失败的主要原因。

综上所述，板层角膜移植术，尤其是DMEK和DALK，是一种新兴的微创和安全的PK替代方案，可以提供良好的视觉效果，同时减少了术中和术后并发症的发生率，包括移植物排斥反应，这是移植物失败的主要原因。

Sebastian Siebelmann, Claus Cursiefen和比约恩·巴克曼
Uniklinik Köln，德国Augenheilkunde中心，Köln

出版

深前板层角膜移植术的并发症。避免，识别和治疗。
柯立芬C，西贝尔曼S，巴赫曼B。
眼科2015年12月

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