纤维蛋白溶解是人体对纤维蛋白(血块)积聚的防御，纤维蛋白(血块)的积聚是止血和修复血管内表面日常磨损损伤所必需的。同样的酶系统也用于治疗血凝块，而血凝块是引发心脏病发作和85%中风的原因，而中风是世界范围内导致死亡和残疾的主要原因。

纤维蛋白溶解被误解为只涉及tPA
不幸的是，当30年前开始治疗性纤维蛋白溶解时，只有两种酶中的一种被称为激活剂，被确定参与纤维蛋白溶解。因此，只有tPA被用于治疗。值得注意的是，到目前为止，tPA仍然是纤维蛋白溶解的治疗方法。

相比之下，我们现在知道tPA在自然界的功能仅限于启动纤维蛋白溶解，类似于汽车的启动器的功能。与起始剂一样，单独使用tPA从未非常有效，tPA还与严重的出血副作用有关。

在自然界中，当动脉中形成血块时，储存在血管壁中的tPA被释放，与血块结合并开始其纤维蛋白溶解。残留的tPA会在几分钟内被清除，因为tPA会导致出血。在tPA启动纤溶后，血液中的第二种激活剂，称为uPA，继续并完成凝块的溶解。tPA做了三分之一的工作，uPA做了三分之二。

这两种活化剂加在一起比单独使用tPA更有效，也更安全，因为所需剂量比单独使用tPA低得多。

由于tPA的存在，纤溶疗法被认为不可信，取而代之的是血管成形术(PCI)。
单用tPA进行纤溶治疗的效果不理想，导致纤溶治疗被PCI替代，成为心脏病发作的治疗选择，并且PCI也越来越多地用于中风。然而，PCI是一项技术要求很高的手术，耗时长，需要住院治疗，而且费用昂贵。因此，在大多数患者中，无法实现对心脏或大脑功能的最佳抢救，即在心脏病发作或中风后1-2小时内恢复血液循环。只有纤维蛋白溶解才能足够迅速地打开阻塞的动脉，但这需要纤维蛋白溶解与tPA和uPA的顺序组合，而不是单独使用tPA。

tPA联合uPA治疗纤维蛋白溶解已被证实
这种自然的、顺序的组合曾在101名心脏病患者中进行过测试，这些患者接受了小剂量的tPA(标准剂量的5%)，然后注射了90分钟的uPA，模仿自然界循环中uPA完成这一过程的顺序。82%的患者发生冠状动脉血栓完全溶解，死亡率仅为1%。该结果与单独使用tPA的最佳研究中冠脉开放率为45%和死亡率为6.3%相比。这项研究于1995年发表在一份主要的心脏杂志上，但从未重复过。

当PCI作为心脏病发作的主要治疗时，死亡率约为5%。然而，PCI可引起血栓由导管移位，碎片阻塞导管触及不到的冠状动脉外周循环;只有通过纤溶才能到达。

展望未来
不幸的是，开发uPA的公司在101例患者试验后放弃了它，从此uPA就没有进入美国市场。最近，作为uPA的单位点突变体，它在治疗浓度下更稳定。该公司已完成临床前试验，计划于2018年下半年开始心脏病发作和中风的临床试验。将使用小剂量tPA和突变型uPA的顺序组合。

维克多Gurewich
哈佛医学院，剑桥，马萨诸塞州，美国

出版

纤维蛋白特异性和有效的凝块溶解既需要纤溶酶原激活剂，也需要它们顺序而不是同时组合。
潘奈尔R，李S, Gurewich V
[J]血栓溶栓。2017年8月

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