用于移植的肝脏在全球范围内的短缺使得使用越来越边缘的器官成为必要。许多国家最近出现了死亡器官捐赠者的增加，但这些额外的捐赠者中有许多不是最佳的，有明显的合并症、肥胖、高龄或根据心血管标准宣布死亡。与脑干死亡(DBD)的供者相比，DCD供者的肝脏具有更大的不功能(原发性无功能)，表现出功能延迟(早期同种异体移植物功能障碍)或发生严重的胆道狭窄导致进行性移植物衰竭(缺血性胆道病)的风险。因此，只有大约25%的潜在捐赠者的肝脏最终被移植。

静态冷库(SCS)是目前器官保存的标准方法。这包括在4点将肝脏放入冰箱之前用冷藏液冲洗肝脏^oC.这种相对粗糙的技术在40多年里没有改变，虽然它能够安全保存相对健康的器官，但对于许多边缘器官来说是不够的。对于DBD肝脏，保存时间也限制在大约10小时，对于DCD捐赠者，保存时间限制在8小时。除此之外，许多器官的质量受到损害，因此移植的风险大大增加。

图1所示。OrganOx metra(TM)常温肝灌注装置。

为了增加可移植器官的数量，人们正在开发新的保存技术并在临床研究中进行测试。肝脏的恒温机器灌注(NMP)就是这样一种技术，它在正常体温下为肝脏提供含氧血液、药物和营养物质，以保持肝脏处于正常的生理状态。早期动物研究表明，这可以改善移植后的结果，并且通过评估NMP期间的器官功能，可以评估保存期间的器官质量。

2013年完成了一项最初的20例患者试点研究，证明了NMP在人肝移植中的安全性。这被用作随后多国随机对照试验的模型。这项研究由欧盟委员会第七框架计划资助，牛津大学赞助。

当一个成年死者供者的标准标准(DBD和DCD)肝脏分配给一个已经同意进行试验并等待肝脏移植的患者时，该器官被随机分配到使用SCS或NMP进行保存。在SCS臂中，器官摘取、保存、储存和移植均按正常标准操作进行。在NMP臂中，NMP设备(OrganOx)子宫™;图1)和一名研究人员参加了器官方manbetx手机版官回收，在那里，从供体中取出后，肝脏被准备好并连接到子宫NMP开始了。肝脏在整个运输和储存过程中一直留在装置上，直到准备植入受体。

本研究的主要结果是移植后第一周血清ast峰值的差异。AST是肝细胞受损时释放的一种酶。移植后AST升高的幅度反映了肝脏细胞损伤的程度，并已被证明与移植和患者生存相关。其他衡量结果的指标包括:

1. 器官弃置率，即原打算移植但最终被认为无法使用的器官的比例;
2. 器官保存时间;
3. 国际电联住院和住院;
4. 早期同种异体移植功能障碍，定义为前7天AST > 2000 IU/L或第7天INR≥6或胆红素≥10mg/dL(另一项与移植后期和患者生存相关的早期肝功能生化指标);
5. 器官植入后血流动力学不稳定程度(再灌注后综合征);
6. 6个月后MRI扫描显示缺血性胆管病的证据;
7. 可以预测器官质量的NMP灌注标记物

共有270个肝脏(133个SCS, 137个NMP)被纳入研究(图2)，并用于结果分析。与NMP组相比，SCS组中有更多的肝脏被认为不可移植，因此在取出后被丢弃(32/133 SCS vs 16/137 NMP;p < 0.01)。继续移植的NMP肝脏的保存时间明显长于SCS组(SCS组为465分钟，NMP组为714分钟;p0.01)。尽管NMP组的器官利用率更高，保存时间更长，但与SCS相比，NMP组的ast峰值明显较低(965 IU/L SCS vs 488 IU/L NMP;p < 0.01)。这种差异的幅度在高危的DCD器官中更大(p=0.012)，这表明NMP在更边缘的器官中有最大的影响。

同样，NMP肝脏的早期异体移植物功能障碍率明显低于SCS (29/101 (29.9%) SCS vs 12/121 (10.1%) NMP;P < 0.01)。这种差异不仅是由转氨酶水平(AST)的差异驱动的，也是由NMP组中较低的胆红素水平驱动的(38.5 μmol/L SCS vs 49.1 μmol NMP;P = 0.029)。

接受NMP肝移植的患者血流动力学稳定性优于接受SCS肝移植的患者(再灌注后综合征33% SCS vs 12.4% NMP;p<0.01)，再灌注后乳酸水平也较低(4.1 mmol SCS vs 3.6 mmol NMP;p = 0.018)。

两组均仅有1例患者在移植后的第一年内出现有临床意义的缺血性胆管病变，且均需要再次移植。在6个月的MRI扫描中，DBD肝脏非吻合口胆道狭窄的放射率没有差异(SCS和NMP分别为5.4%和7.4%;p=0.678)或DCD肝(5/19 (26.3%)SCS vs 3/27 (11.1%) NMP;p = 0.18)。

两个试验组在国际电联住院时间、住院时间或1年移植物和患者生存率方面没有可测量的差异。

这项研究是第一个在人肝移植中比较任何形式的机器灌注和静态冷藏的随机试验。这表明该技术在四个欧洲国家的临床实践中是安全可行的。与SCS组相比，NMP组的保存损伤标志物(ast峰值)明显较低，尽管这些肝脏保存的时间更长，并且有更多的NMP肝被移植。峰值ast是长期移植物和患者生存的临床生物标志物，尽管在一年的结果中没有发现差异;需要更大规模的研究来衡量这一结果的差异。

图2所示。CONSORT图描绘了参与者在试验中的流动情况。

除了临床结果之外，本研究最重要的发现可能是对该领域未来工作的启示。现在NMP的功效已经在标准标准肝脏中与传统储存技术相比得到了证明，下一步是将该技术应用于常规接受标准之外的肝脏。需要进一步的工作来确定器官活力的标志物，以帮助指导利用，也有积极的研究着眼于在NMP期间对肝脏应用治疗干预。官方manbetx手机版证明NMP保存的肝脏移植后更好的结果只是实现这项技术全部潜力的第一步。

大卫Nasralla
英国牛津大学纳菲尔德外科科学系

出版

肝移植常温保存的随机试验。
Nasralla D, Coussios CC, Mergental H, Akhtar MZ, Butler AJ, Ceresa CDL, Chiocchia V, Dutton SJ, García-Valdecasas JC, Heaton N, Imber C, Jassem W, Jochmans I, Karani J, Knight SR, Kocabayoglu P, Malagò M, Mirza D, Morris PJ, Pallan A, Paul A, Pavel M, Perera MTPR, Pirenne J, Ravikumar R, Russell L, Upponi S, Watson CJE, Weissenbacher A, Ploeg RJ, Friend PJ;欧洲器官保存协会
《自然》2018年5月

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