尿素是一种代谢废物，在慢性肾脏疾病的情况下在体内积累。在血液检查中，尿素是肾功能的常规指标(较高的尿素水平表明肾功能较低)。关于尿素本身是否真的有毒，一直存在很多争议。在19世纪的研究中^th和20^th几个世纪以来，人们将尿素注入狗、猪和人类体内，据报道，在血液尿素水平达到正常水平的10倍之前，人们对尿素的耐受性很好，而在这个水平上，人们会感到虚弱和恶心。在我们的综述文章中，我们讨论了最近的证据，这些证据表明尿素是一种影响几个器官系统的强效毒素(图1)，导致慢性肾脏疾病中常见的早衰综合征。

图1所示。慢性肾脏疾病的血尿素增加，促进多种疾病途径，包括肠道炎症、动脉粥样硬化、血管钙化、贫血、肾纤维化和胰岛素抵抗。

在透析患者中进行的临床试验(如HEMO和FHN试验)有几个局限性，这些试验报告没有更严格的尿素清除效果。一个主要的问题是，透析(终末期肾衰竭)患者多年来一直暴露于尿素水平升高的环境中，此时全身损害可能太严重，降低尿素水平无法发挥任何益处。其次，血液透析治疗本身可以激活炎症和模糊尿素减少的好处。第三，传统的Kt/V公式作为尿素清除率和适当透析治疗的衡量标准过于简化，因为许多其他毒素以及水/盐平衡会影响临床结果。最后，除肾功能外，血液尿素水平还会受到多种因素的影响，包括膳食蛋白质摄入、脱水和内出血。

最令人信服的证据表明，降低尿素水平是有利的，来自于坚持低蛋白饮食的实践，以减缓肾功能的进行性丧失。低蛋白饮食最初是由意大利肾病学家giovvannetti和Maggiore在20世纪60年代提出的，作为一种限制尿素和其他含氮废物产生的方法。从那时起，几项研究表明，仔细监测低蛋白饮食，避免营养不良，可以保护肾功能，延缓进展到终末期肾衰竭。

尿素对身体的几个器官有直接和间接的毒性作用。高尿素水平导致肠道细菌种群(微生物组)的变化，如A)细菌毒素的产生增加，如吲哚酚硫酸盐和对甲酚硫酸盐;B)肠壁的炎症导致细胞间紧密连接的破坏。最终的结果是，细菌毒素进入血液，引起全身炎症，这与肾衰竭和心血管死亡的进展有关。尿素还直接促进血管细胞死亡和钙化。此外，尿素水平升高会损害脂肪细胞(脂肪细胞)对胰岛素的反应。这种胰岛素抵抗可能会增加慢性肾病患者患糖尿病前期的风险。

由于暴露于氰酸盐(尿素的分解产物)，尿素的间接毒性通过一种称为氨甲酰化的过程对人体蛋白质进行不可逆的修饰而发生。透析患者血液氨甲酰化蛋白水平升高预示着更高的死亡风险。氨甲酰化蛋白促进血管粥样硬化，通过纤维化(胶原沉积异常)加重肾损伤，并通过损害促红细胞生成素激素功能加重贫血。

总之，越来越多的证据表明尿素升高对患者预后有负面影响。因此,尿素本身可能参与了心血管疾病、肾功能丧失、胰岛素抵抗、肠道疾病和贫血的发病机制(图1)，并重新成为慢性肾脏疾病的真正毒素和黑暗力量。

刘伟玲
医学院肾内科高血压科
加州大学欧文分校，美国

出版

尿素，一种真正的尿毒症毒素:帝国开始反击。
刘伟，Vaziri ND
临床科学(长)。2017年1月1日

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