非小细胞肺癌(NSCLC)患者的预后和生存取决于疾病的分期，这是基于肿瘤大小、淋巴结和远处转移的表现。

反过来，癌症分期评估分为临床和手术。通常，临床分期基于CT和PET/CT扫描结果，最终由微创活检支持。然而，手术分期是基于整个标本的分析。

图1所示。工位2R、4R的解剖。(A)在奇静脉正下方开始剥离，从奇静脉弓、上腔静脉、下气管和升主动脉包围的间隙处挖空阻塞物。(B)将块翻转到奇静脉弓上，用MES将其提起。(C)从奇静脉头缘至无名动脉尾缘依次解剖上腔静脉、升主动脉和气管。(D)解剖后的解剖标志。MES金属内窥镜吸引，US超声手术刀，AV奇静脉，SVC上腔静脉，Tr气管，AA升主动脉，IA无名动脉，VN迷走神经
资料来源:刘超，濮强，郭超，肖铮，梅杰，马磊，等。电视胸腔镜肺癌手术中不抓握整体纵隔淋巴结清扫。BMC Surgery 2015;15: 38

临床分期决定患者是否需要手术治疗以及是否需要辅助治疗。不幸的是，临床分期经常受到假阴性发生的影响，因此手术分期可能与预期不同。这叫做风头如果最终的肿瘤阶段比预测的要差争取降期可射频消融如果更好的话。显然，任何阶段的改变都会影响预后和治疗途径，因此人们普遍认为正确的手术分期可以提高生存率，更好地识别哪些患者可以从辅助化疗或放疗中获益。但是，正确的手术分期是什么意思呢?

大多数情况下，重要的术后分期安排是由淋巴结状态评估而不是T或M因素决定的。因此，始终建议术中淋巴结取样来确认或修改临床分期。

然而，如何获得正确有效的节点评估仍是一个有待解决的问题。我们总结如下:

1)手术中需要检查多少个淋巴结站?

2)每个站点需要采样多少个节点?

3)每个淋巴结需要切除多少组织?

这些问题的共同背景是尽可能获得准确的预后。但是关于手术N分期的作用还有一个未解决的问题。事实上，人们普遍认为，除了确定肿瘤进展外，淋巴结切除也可以“本身”治疗。

一些作者已经研究了这一主题，现有数据支持NSCLC治疗中淋巴结评估的最低阈值，但对于最佳淋巴结数量尚无共识。

2015年11月，在第62届南方胸外科协会年会上，David及其同事发表了一项关于NLNS(淋巴结取样数量)作为非小细胞肺癌总生存期(OS)和癌症特异性生存期(CSS)预测因子的研究，并于2016年发表。基于加州癌症登记处2004年至2011年手术切除的I至III期非小细胞肺癌病例的数据，他们发现在所有疾病阶段，10个以上淋巴结基于NLNS的5年生存率为54.6%，4至10个淋巴结为59.6%，1至3个淋巴结为56.3%，零淋巴结仅为42.6%。NLNS对生存的影响因分期而异。在第一阶段，更高的NLNS预示着CSS和OS的改善。对于II期，4 - 10个或超过10个NLNS患者的CSS或OS无显著差异。对于III期，无NLNS患者的CSS或OS较短，但其他NLNS组之间无显著差异

因此，他们得出结论，NLNS影响总体生存和癌症特异性生存，但当比较4到10个淋巴结和超过10个淋巴结时，影响是适度的，特别是对于疾病的较高阶段和最佳NLNS仍不清楚。

这项研究很有趣。然而，我们确定了一些技术和方法上的问题，这些问题通常会影响大多数关于这个主题的回顾性跟踪。

第一个问题是手术技术。由于数据来自庞大的数据库，我们假设作者不知道不同外科医生所采用的采样技术。我们认为，有必要知道每个节点是整体删除还是碎片删除。事实上，当部分或部分切除淋巴结时，根治性切除可能是不完整的，总计数可能被高估。此外，病理检查中采用的不同标准也可能影响肝实质内淋巴结(10站和11站)的计数。第二个问题是，作者无法比较cTNM和pTNM，识别淋巴结提前期的病例，然后将这些事件与预后联系起来。如果没有这些数据，我们可以假设任何与切除更多淋巴结有关的生存改善都是通过更好的分期和正确的辅助治疗来确定的。他们的数据显示，当以任何方式进行辅助治疗时，NLNS在晚期的决定性作用较小，而在I期的决定性作用更大，因为转诊或不转诊患者化疗的选择通常是基于有无淋巴结累及。

尽管先前的担忧，但他们的结果为淋巴结切除术在非小细胞肺癌治疗中的作用提供了有用的信息。特别地，我们强调了两个关键信息。

• 本文反对一些旨在确定临床IA期肺腺癌病理淋巴结累及的预测因素以避免系统性淋巴结切除术的研究。
• 该论文显示，9%的入组患者没有淋巴结切除，叶下切除术的淋巴结切除明显少于叶下切除术，这显示了胸外科医生令人惊讶的不同行为

总之，我们认为需要进一步共同努力来确定关于NLNS的共享策略。

费德里科•Raveglia¹，亚历山德罗Baisi¹，玛蒂尔德·德·西蒙娜²，尤格Cioffi^2
1意大利米兰大学圣保罗分校胸外科
²意大利米兰大学外科学系

出版

全身淋巴结切除术是基本的，特别是对临床0例患者。
刘建军，刘建军，刘建军，等
Ann Thorac外科2017年10月

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