免疫介导的肝脏疾病属于乳糜泻常见的肠外表现。在乳糜泻中，肠道通透性增加被认为是发病机制的早期特征。饮食中的麸质会引发肠道炎症，损害小肠屏障的功能。研究表明，活动性(未经治疗)乳糜泻患者血清转氨酶升高(“肝脏检查”)，其肠道屏障受损更严重，肠道通透性更强，而活动性乳糜泻患者肝脏检查正常;当患者遵循无麸质饮食时，肠道通透性和转氨酶都恢复正常。

图1所示。肠肝轴与乳糜泻肝损伤的推定发病机制。缩写:FGFR4，成纤维细胞生长因子受体4;farnesoid X受体;有限合伙人,lipopolysacharide;nlr, NOD样受体;PRRs，模式识别受体;短链脂肪酸;TGR5，武田g蛋白受体5;toll样受体4; TTG2, tissue transglutaminase 2.

肝脏，传统上被认为是参与代谢、营养储存和解毒的中枢器官，也是一个免疫器官，在先天免疫和适应性免疫中具有重要的调节作用。从免疫学的角度来看，肝脏通过门静脉暴露于来自胃肠道的大量外来分子。这些非自身抗原来源于食物(包括从小麦和相关谷物中提取的麸质肽)和突破肠道屏障的肠道微生物群(即细菌成分和产物)。肝脏必须耐受这些来自肠道的分子，同时仍然对致病性感染和恶性细胞提供免疫监视。肝窦和内皮下腔室(Disse的空间)充满了各种常驻免疫细胞(固有和适应性免疫系统)，它们能够动态相互作用、抗原感知、吞噬、抗原呈递、细胞因子和趋化因子产生、细胞毒性、T细胞编程以及与通过肝脏的循环免疫细胞的通信。免疫相互作用的多样性决定了肝脏耐受、保护性免疫(对抗感染、组织损伤或转移)和自身免疫之间的平衡。从肠道到肝脏循环的门静脉血液中的成分，如食物抗原(包括麸质)、细菌抗原和产物，在特定条件下可以触发肝脏免疫反应，这与肝脏炎症和纤维化有关。

乳糜泻和肝脏疾病之间的关系是常见的，并且已经有40多年的临床证据。然而，其病理生理学还远未完全了解，许多解释都是假设的。据推测，乳糜泻肝损伤的发病机制包括肠-肝轴紊乱、肠屏障功能受损、微生物群组成改变、组织转谷氨酰胺酶抗体循环和维生素D缺乏(图1)。此外，共同的自身免疫遗传易感性也在乳糜泻和相关自身免疫性肝病之间发挥作用。

乳糜泻发生的肝脏疾病需要鉴别诊断检查，以区分非特异性肝转氨酶升高(称为乳糜肝炎)和相关的自身免疫性肝病(如自身免疫性肝炎、自身免疫性胆管炎、原发性胆管炎、原发性硬化性胆管炎)。在乳糜泻性肝炎中，麸质摄入会导致肝损伤，无麸质饮食是解决肝损伤的唯一治疗方法。

患有与乳糜泻相关的自身免疫性肝病的患者也可以从无麸质饮食中受益。对相关自身免疫性肝脏疾病患者进行无麸质饮食的早期识别和治疗，可以预防乳糜泻并发症，除了特定的肝病治疗外，还可能有助于减轻肝损伤。

乳糜泻筛查应纳入诊断常规，不仅适用于原因不明的肝转氨酶升高患者，也适用于上述相关自身免疫性肝病、慢性肝炎或原因不明的肝硬化患者，以及没有代谢综合征背景的非酒精性脂肪性肝病患者(即没有肥胖或2型糖尿病)。

Iva Hoffmanova¹，丹尼尔·桑切斯²，柳德米拉涂č剥²，海伦娜Tlaskalova-Hogenova^2
1捷克共和国布拉格，维诺赫拉迪学院医院第二内科和布拉格查尔斯大学第三医学院
²捷克科学院微生物研究所细胞和分子免疫学实验室，布拉格，捷克共和国

出版

乳糜泻和肝脏疾病:从假定的发病机制到临床意义。
hoffmanov I, Sánchez D, tu kov L, Tlaskalová-Hogenová H
2018年7月12日

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